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Diagnóstico de patología dual

Un diagnóstico de trastorno de personalidad límite (TLP) y una adicción a las benzodiazepinas pueden dar origen a una «patología dual». Pero ¿qué es una patología dual? ¿Qué implica? ¿Para qué sirve este diagnóstico? ¿Qué tratamiento recibe?

¿Qué significa tener un diagnóstico de «patología dual»? 

Recibir un diagnóstico de patología dual significa que convives con un consumo patológico de «drogas» -sustancias psicoactivas- y un diagnóstico de trastorno mental. No es una situación excepcional, ten en cuenta, por ejemplo, que los estudios indican que el 90% de los dependientes de opioides -heroína, morfina, etc.- tienen un diagnóstico en salud mental.  

En psicología se habla de comorbilidad porque ambas -consumo y trastorno- conviven e interactúan. Esto puede representar que en la patología dual hay riesgos mayores de que el trastorno mental se cronifique, sus facetas se aceleren o aumente la intención suicida.  

Identificar una patología dual puede ser una tarea compleja porque algunos síntomas propios del consumo pueden incidir o coincidir con los que caracterizan a un trastorno. Muchas veces resulta difícil discernir qué síntomas se pueden vincular a un abuso de sustancias y cuales guardan relación con un trastorno.  

¿Para qué me sirve tener este diagnóstico? 

El diagnóstico es una etiqueta informativa y una de las formas mediante las cuales la comunidad profesional identifica el conjunto de síntomas y le adscriben unas necesidades clínicas. Gracias a tu diagnóstico, distintos profesionales podrán hacer una aproximación terapéutica particular. 

Un diagnóstico puede cambiar en el tiempo. Además, como evoluciones de aquí en adelante y el pronóstico que tengas dependerá, no únicamente del trastorno con el que convives sino muchas variables, algunas personales, otras del entorno y otras sociales. Tener un «mal pronóstico de evolución» suele referirse a que ahora mismo no tienes una buena vinculación con los objetivos terapéuticos. Conocerlos, entenderlos, negociarlos e interiorizarlos puede revertir esa situación.  

Ahora que tienes un diagnóstico de patología dual, date tiempo para hacerte la idea y asimilarlo. Tener un trastorno mental no es igual a estar loca/o. No es una condena, sino algo sobre lo que puedes incidir favorablemente, trabajando en ello. Pero, sobre todo, no te «enamores» de una etiqueta diagnóstica, eres mucho más que un trastorno. 

¿Cómo es el tratamiento de las patologías duales? 

Lógicamente, el tratamiento de una patología dual es específico y combinado. Ello plantea un reto porque no siempre existen recursos que puedan integrarlas. Es decir, puede haber grupos para consumidores de cocaína que no tengan dinámicas específicas para un perfil antisocial. Lamentablemente, muchos casos de patología dual descubrirán que las redes asistenciales existentes son excluyentes: no los atienden porque sus dinámicas no están destinadas para ellos.  

No te «enamores» de una etiqueta diagnóstica, eres mucho más que un trastorno

Los objetivos terapéuticos de los que hablamos anteriormente pueden marcar un camino en el cual suele ser importante tener un vínculo terapéutico estable. Esto significa que a lo largo del tiempo seas capaz de mantener un compromiso con la psicoterapia personal, familiar y con tu grupo terapéutico. 

Cuando existe también un tratamiento farmacológico, también es importante sostener un compromiso con el tratamiento en el tiempo y tener orden y continuidad, siguiendo las recomendaciones que te han dado. Esta disciplina puede ser una de las mayores dificultades que encuentres, porque no te garantiza un éxito fácil ni rápido, ni tampoco evita las recaídas. Las recaídas son parte de rehabilitación    

Generalmente los estudios farmacológicos que se realizan con miras al tratamiento de un trastorno excluyen a los consumidores de sustancias psicoactivas. Por ende, cuando son utilizados en patologías duales pueden darse pueden interacciones y problemas de tolerabilidad inesperados. 

La importancia de poder contar con un tratamiento integrado de profesionales es clave para el éxito del tratamiento y la posterior inserción sociolaboral. Contar y confiar en ellos puede hacer el camino más llevadero.  

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Ludopatía o juego patológico

El confinamiento ha facilitado el incremento de jugadores patológicos asociados a una mayor conexión de los usuarios a Internet a través de dispositivos fijos o móviles. Las apuestas en línea, de fácil acceso, se venden como soluciones inmediatas de bajo coste, aún cuando distan mucho de serlo

A lo largo del 2020 ha habido un incremento del 12% de quienes, por motus propio, se han inscrito en el Registro General de Interdicciones de Acceso al Juego (RGIAJ) de España. El RGIAJ consta de 56.000 registrados a los que se restringe su participación en las páginas webs de apuestas. El dato nos sirve como índice delator de una situación alarmante: durante pandemia el juego patológico en línea se ha extendido sobre el tejido social.

Psicología y juego patológico

La ludopatía o juego patológico se caracteriza por participar en el juego y/o las apuestas de manera constante independientemente de las consecuencias negativas que acarrea. Estas consecuencias se expanden paulatinamente en la vida laboral, académica, económica y emocional de los jugadores. Por ende, podemos afirmar que la vivencia de la ludopatía tiene un enorme impacto psicológico sobre la persona que la padece y su entorno más próximo.

Los ludópatas no ven la pérdida garantizada que significa a apostar ni tampoco consideran la posibilidad estadística de ganar. Por el contrario, suelen creer en rachas, golpes de suerte, números calientes, cábalas y supersticiones.

La centralidad del juego en la vida del ludópata organiza todos los aspectos de su vida

La centralidad del juego en la vida del ludópata organiza todos los aspectos de su vida, y genera dependencia psicológica. En efecto, el jugador patológico consume mucho tiempo pensando y planeando sus apuestas, invierte esfuerzos y recursos materiales en ella y encuentra poco atractivo en aquello que no sea el juego.

Si no puede jugar/apostar, es probable que el ludópata entre en crisis, su humor puede volverse cambiante, apático o irritable. Es frecuente que tenga dificultades para dormir, comer o relacionarse con normalidad. Y, sin embargo, uno de los grandes escollos que impiden intervenir psicológicamente en estos usuarios, es la escasa consciencia de que tienen de su problemática.

Escondiendo la vergüenza

Existen distintos niveles de gravedad de este trastorno, pero en todos ellos la convención señala que el comportamiento descontrolado se ha de perpetuar durante un mínimo de un año para poder hablar de ludopatía. Durante ese año, la necesidad de jugar habrá vencido cada intento de encauzar la situación y controlar el propio comportamiento.

Cuando todos los intentos de reducir y abandonar la conducta ludópata son estériles, la vergüenza los sumerge en conductas evitativas: mienten, ocultan, niegan y encubren lo que les está ocurriendo.

Para conseguir mantener su ritmo de apuestas, los jugadores patológicos tienden a desarrollar estrategias que pueden ser muy elaboradas. El secretismo mediante el cual esconden su situación desesperada, a veces durante años, les impide solicitar ayuda y los aisla.

La dinámica de jugar para recuperar las pérdidas

Ser jugador patológico implica perder el control sobre la acción de jugar/apostar, lo cual suele generar un endeudamiento posterior.

Las deudas son la cara B de la apuesta ludópata. El riesgo económico potencial que implica ser jugador compulsivo puede desatar una vorágine en la que se consuman los recursos disponibles personales y del entorno cercano. Nos referimos a los préstamos informales concedidos por terceros o a la venta de objetos de valor propios y ajenos mediante la cual recaban los fondos para concretar la apuesta.

La dinámica de jugar/apostar para recuperar las pérdidas se materializa en la búsqueda de la revancha. Contra toda probabilidad y con independencia de la evidencia pasada, un jugador patológico mantiene la creencia de que el juego mismo que le empobreció, le permitirá recuperar lo perdido.

El funcionamiento de la psicología del jugador patológico a veces resulta difícil de entender. Especialmente cuando todos podemos llegar a comprender que las apuestas generan deudas en muchas más ocasiones que generan riquezas. Sin embargo, el ludópata niega esa evidencia gracias al mantenimiento de un pensamiento mágico que le permite creer que un golpe de suerte le aportará la salvación inmediata.

Naturalmente, nos impacta mucho más la imagen de los ganadores del “gordo” descorchando champán, que los 15 millones de billetes que no lo ganaron. Pero el pensamiento mágico que sostiene la ludopatía tiene una estructura que sobrevive a toda catástrofe económica.

Solo cuando tomamos consciencia de las consecuencias e implicaciones que este trastorno psicológico tiene en la vida de quienes lo padecen, entendemos íntegramente el infierno al que puede someternos la ludopatía.

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Adictos al sexo

¿Existe la adicción al sexo? ¿Qué indicadores señalan que la búsqueda de placer sexual se ha vuelto un problema?

En los momentos de mayor angustia, depresión, ansiedad o monotonía, no es extraño que el sexo se presente como el único recurso capaz de introducir placer en la cotidianidad.  

El retorno a la búsqueda del placer sexual puede plasmarse en actividades como masturbaciones compulsivas, cibersexo, sexo anónimo o largas sesiones de sexo grupal.  

Algunos profesionales vinculan la «promiscuidad» sexual y el pensamiento hipersexualizado con la «adicción al sexo». Un diagnóstico que muchas veces evidencia una falta de rigor científico y que es producto de una evaluación moral, no psicológica. 

Los indicios de que estamos ante evaluaciones que poco tienen que ver con la psicología los encontramos en su misma terminología: comportamientos «promiscuos», pensamientos «guarros», «vicios» inconfesables, «obsesos sexuales» y un largo etcétera.  

Pero ¿cuántas parejas sexuales son necesarias para poder ser considerado «promiscuo»? ¿Cuántas veces necesitamos pensar en sexo para considerarnos «obsesos sexuales»?  

Midiendo el riesgo, la frecuencia y la intensidad sexual 

La «adicción» al sexo no es cuestión de números. Introducir un análisis objetivo de frecuencia e intensidad sexual es adentrarse en un terreno pantanoso. En primer lugar, porque estas evaluaciones se realizan sobre anotaciones subjetivas dependientes del propio sujeto. Pero, sobre todo, porque evaluar estas mediciones en el marco de la psicoterapia nos posiciona peligrosamente en el rol nefasto, inadecuado y contraproducente de juez moral. 

Tampoco se trata de evaluar las «conductas de riesgo». Toda interacción sexual es, en algún punto, «sexo de riesgo». El listado de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) es extenso y ni con la mejor medida de prevención llegamos al riesgo cero. Por lo tanto, tampoco podemos introducir valores estadísticos para advertir la cantidad de riesgo que implican las prácticas del usuario. La casuística nos indica que algunos usuarios pueden haber tenido prácticas sexuales de «alto riesgo» y no haber padecido ITS, mientras otros las han padecido realizando prácticas de «bajo riesgo».  El «sexo seguro» no es sexo de riesgo cero. 

Por ello nuca podemos culpabilizar a un usuario infectado ni vincular su comportamiento a las consecuencias negativas del sexo, toda interacción sexual nos expone potencialmente a una ITS.  

Centralidad del sexo y escaso control de impulsos  

Aquello que profesionales y usuarios llaman “adicción al sexo” en realidad se relaciona con un pobre control de impulsos y la centralidad que el sexo tiene en la vida de esa persona. A mayor centralidad, menor capacidad de disfrute en otras áreas de la vida. Ello limita las posibilidades y las iniciativas y reduce las fuentes de placer.  

En un caso extremo, cuando el sexo resulta el único resguardo del placer, el sujeto puede evidenciar desinterés e indiferencia hacia toda aquella actividad no sexual. Así, los encuentros sociales en los que se anticipa que no habrá sexo, quedan denostados y la centralidad del sexo acaba interfiriendo negativamente en la vida del sujeto.  

El otro ítem a considerar es el control de impulsos. El análisis no debe limitarse únicamente a la actividad sexual, sino que debemos incluir los períodos de búsqueda activa y el malestar provocado por la ausencia de sexo.  

La interacción sexual puede producirse de manera reiterada en un breve período de tiempo generando situaciones confusas, caóticas e imprevistas. 

La búsqueda de sexo puede ser descontrolada y compulsiva, de ahí su vinculación con el control de impulsos. Este tipo de búsqueda consume los recursos y limita la libertad que esa persona tiene de elegir alternativas diferentes.  

La búsqueda también puede reorganizar el tiempo libre alrededor del sexo y producir ansiedad y sensaciones de vacío.  De acabar en una tentativa infructuosa, la sensación de frustración y excitación puede desestabilizar emocionalmente al sujeto e incidir negativamente en su comportamiento con el entorno. Mientras que el malestar emocional generado por la ausencia de sexo, puede provocar episodios de irritabilidad, apatía y tristeza.   

Satisfacción y saciedad  

Un último elemento a analizar es el nivel de satisfacción y saciedad alcanzado después de una relación sexual. Si, al concluir la interacción sexual, el orgasmo brinda un nivel de sólido de satisfacción y saciedad durante un período de tiempo considerable, entonces la búsqueda de sexo se detiene. De lo contrario, la insatisfacción supondrá una interferencia grave que reanudará la búsqueda de placer. En esos casos, también debemos investigar el consumo de sustancias que permite ese desempeño sexual.  

Cuando la búsqueda de placer sexual acarrea principalmente insatisfacción postcoital o anorgasmia, entonces estamos ante una situación ante la que vale la pena pedir ayuda. Antes de aceptar o brindar etiquetas diagnósticas -como «adicción al sexo» -, asegurémonos de conocer en profundidad el sentir, actuar y pensar que motivan la búsqueda de sexo, así como la realidad en la que se encuentra el usuario.  

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Claves de la rehabilitación

Previamente a este artículo hemos distinguido al modelo de reducción de riesgos de los otros modelos teóricos de la adicción. Ahora es el momento de concretar seis claves que nos permitirán meditar sobre los componentes de tu rehabilitación. Atamos alforjas para un viaje interno. ¿Estás a punto?

Un tratamiento para cada estadio

No todas las personas que padecen una adicción están en condiciones de iniciar el viaje a la rehabilitación. Por eso existen distintos tipos de tratamientos para los distintos posicionamientos frente a la sustancia. Cualquier intento de presionarte a un estadio de rehabilitación distinto del que te encuentras puede generarte una enorme resistencia. De ahí la importancia de trazar un camino conociendo tu caso en profundidad y sin forzar tus tiempos.

Reconociendo al entorno adicto del entono sano

Los consumidores crean un espacio social acorde a sus necesidades, por eso es importante mirar alrededor antes de empezar el viaje. Las caras sobrias pueden servir de apoyo y brindarte una mano. Los otros consumidores: pareja, familiares, amigos, conocidos, vendedores pueden ser factores mantenedores. Inclinar la balanza hacia el entono sobrio es una forma de desestabilizar la situación y darle oxígeno al cambio.

Motivación para el cambio

La motivación es un motor que impulsa todo el viaje, pero no es un viento constante que te acompañará incondicionalmente. Por el contrario, merece ser cuidada con mimo. Un forma de incentivarte es garantizar que cada nuevo hito recibirá su premio y celebrarlos. Estar alerta a los baches y mantener con vida tu motivación es un trabajo personal que no puede subestimarse.

Nuevos hábitos y conductas

El objetivo es tal sólo cuando lo abrazas y lo sostienes tú

Rehabilitarse implica consolidar nuevos hábitos y conductas, fortalecer una nueva forma de vivir y ser capaz de mantenerla. Aún cuando se alcanza la autosuficiencia puede sobrevenir una crisis con forma de duelo. El placer vinculado al consumo muere y tras él, muchas veces, sobreviene un sentimiento de vacío. Aprender a vivir con el vacío que sientes puede ser una experiencia vertiginosa, como caminar por primera vez, pero una nueva vida implica un nuevo equilibrio emocional que se construye momento a momento.

Volver a andar tras cada recaída

Al igual que cuando comenzamos a andar, las recaídas son parte del proceso y se dan con frecuencia. Podemos diferenciar una recaída ocasional de una mantenida, pero aun cuando sean temporalmente breves, el sentimiento de fracaso puede demorar el retorno a la rueda de cambio. Como escribía Almafuerte: “Si te postran diez veces, te levantas, otras diez, otras cien, otras quinientas… No han de ser tus caídas tan violentas ni tampoco por ley, han de ser tantas”.

La meta es la mayor autonomía e independencia

El objetivo es que alcances una mayor autonomía y que puedas librarte de la dependencia o la adicción, pero no puede plantearse sin considerar tu situación inicial. Es importante adaptar el viaje a tus necesidades, ritmos y capacidades. No hay más objetivos que los que diseñes, solo o con tu terapeuta. Ten en cuenta que el objetivo es tal sólo cuando lo abrazas y lo sostienes tú.

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Modelos teóricos de la adicción

¿Dejar de consumir definitivamente o modificar qué, cuánto y cómo se consume? Los objetivos terapéuticos que buscamos los psicólogos no son arbitrarios y obedecen a modelos que, en muchos casos, se desconocen porque generalmente no se explican

Modelo Minnesota

El modelo Minnesota también conocido peyorativamente como “el modelo de la iluminación”, sirve de marco teórico a los grupos de 12 pasos como Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos. El modelo hace hincapié en la adicción como una enfermedad y en la intervención de un poder superior como un componente en la rehabilitación, por lo que las referencias morales y sobrenaturales son habituales. La meta es la abstinencia total, prohibiendo la farmacoterapia como tratamiento paralelo. Su teoría del cambio incorpora un conjunto de creencias, actitudes y conductas.

El modelo Minnesota es intensivo, temporalmente breve y ambulatorio pero sostiene para el usuario la condición de adicto -recuperado o no- para toda su vida, por lo que la necesidad de control externo es continuada. El programa es estandarizado y se centra en la incapacidad del adicto en mantener el control por él mismo. Los adictos recuperados cumplen una función de consejeros expertos dentro del programa.

Modelo biomédico tradicional

El modelo biomédico tradicional, en cambio, considera que la dependencia es una enfermedad crónica cíclica, por ende sin un tratamiento eficaz, se cronifica debido a que el usuario presenta una vulnerabilidad biológica que lo insta a la falta de control. Tampoco hay curación posible ni posibilidad de autocontrol, las recaídas apuntalan esta interpretación.

Por todo ello, el objetivo siempre es la abstinencia. El modelo biomédico es el sustento tanto de las campañas políticas antidrogas como las intervenciones farmacológicas.

La crítica de esta perspectiva considera que el consumidor se representa como un «enajenado mental», desprovisto de juicio y determinación, moralmente culpable de su enfermedad.

Modelo de reducción de riesgos

El modelo de reducción de riesgos arrastra el prejuicio de que el terapeuta que lo utilice considera que la reducción en el consumo de droga es de por sí un resultado positivo de la terapia. Sin embargo, esta concepción ignora que la reducción de riesgos no sólo busca un cambio de objetivos y estrategias sino también una nueva forma de concebir y ordenar la propia existencia. Para ello persigue un cambio substancial en las prioridades, los discursos, las creencias y las actitudes.

No hay un modelo incorrecto ni inútil, pero alguno será más apropiado para tu caso

Se persiguen objetivos adaptados a cada caso y flexibles, no necesariamente abstinentes. La búsqueda de alternativas sin abandonar el consumo ha dado frutos tan importantes como los «tratamientos sustitutivos» de metadona y los programas específicos. Uno de los más conocidos, el programa PIX de intercambio de jeringuillas que persigue la reducción de las infecciones de transmisión sexual relacionadas con el consumo.

La reducción de riesgos procura minimizar las consecuencias negativas de toda índole propias del consumo y promover un consumo responsable.

La respuesta ética y pragmática no persigue la abstinencia -aunque la acepta de buen grado-, sino que reconoce el derecho del consumidor y el deber de las instituciones de poseer medios para minimizar el daño que le puede reportar su consumo.

El modelo sustenta propuestas muy concretas -campañas de información, proveer kits o materiales, realizar talleres en prevención y evaluación de riesgo, etc.- a implementar en el marco terapéutico.

Evidentemente es la opción estatal más económica, acorde con el neoliberalismo actual. No se posiciona sobre el impacto que la adicción tiene sobre la comunidad sino que defiende el derecho a consumir drogas y plantea el consumo como una práctica inevitable.

Ahora podemos entender por qué existe tantas suspicacias y procederes distintos entre los psicólogos próximos al enfoque biomédico y los del enfoque de reducción de riesgos. No hay un modelo incorrecto ni inútil, pero alguno será más apropiado para tu caso.

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